De acuerdo con el Ministerio de Salud, la historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente, es un documento privado y está sometido a reserva, únicamente puede ser conocido por terceros por previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley.

El artículo 34 de la Ley 23 de 1981, define dicho documento como el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente.

¿Qué datos contiene la historia clínica?

La historia clínica con todos los datos de salud constituye un documento privado que contiene detalles íntimos acerca de aspectos físicos, psíquicos y sociales del paciente, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención, y en ella se relaciona información personal y familiar.

¿Qué tipos de historia clínica existen?

Según el portal médico especializado Doctoralia, en la actualidad, lo más habitual es encontrar los historiales clínicos en formato electrónico, aunque hasta el momento no se han informatizado todas las historias creadas antes de la era digital, por lo que un gran porcentaje sigue en formato físico de papel. Además de esta categorización, existen tres modelos de historial médico, que son:

• Historia clínica cronológica: se utiliza de forma tradicional en los hospitales.
• Historia clínica por problemas de salud: se usa en los centros de atención primaria.
• Historia clínica de seguimiento: es utilizada en unidades especializadas y con patologías concretas.

¿Cuál es la función de la historia clínica?

Como lo afirma Doctoralia, algunas de las funciones generales de la historia clínica son las siguientes:

• El historial clínico tiene una función asistencial evidente, se trata de la información precisa, que sirve para que la relación médico-paciente sea eficaz y se pueda repasar de un vistazo el historial clínico de un paciente.
• Además del propio análisis por parte del médico, el historial también tiene un carácter docente muy importante. Analizando los historiales clínicos, se pueden detectar tanto errores como aciertos, lo cual es imprescindible para seguir desarrollando nuevos tratamientos, cada vez más personalizados.
• Parte de la investigación médica se basa en la información de historiales médicos. La historia clínica aporta datos decisivos, de primera mano y reales, capaces de arrojar conclusiones científicas que ayuden al desarrollo general de la medicina.
• Los historiales médicos no solo sirven para mejorar la calidad de la atención al paciente, además son instrumentos de control para los profesionales médicos. En los historiales se pueden repasar las decisiones tomadas por los equipos médicos, así como la actuación de las autoridades sanitarias.
• La historia clínica de un paciente es considerada como un documento legal. En caso de existir un proceso legal, el historial clínico podrá ser presentado como prueba.

¿Cómo puedo obtener mi historia clínica?

En términos generales los requisitos para solicitar la historia clínica dependen de la institución donde se encuentre este documento.

Sin embargo, en la mayoría de los casos estos serán los requisitos:

Si eres paciente deberás anexar:

• Formato de solicitud de historia clínica.
• Fotocopia del documento de identificación del paciente.

Si eres un tercero autorizado por el paciente:

• Formato de carta de autorización de entrega de historia clínica.
• Copia del documento de identificación del paciente.
• Copia del documento de identificación del autorizado.

Si eres representante legal de un menor de edad:

• Formato de carta de solicitud de historia clínica de menor de edad.
• Fotocopia de la cédula de ciudadanía del Solicitante (representante legal).
• Copia del documento de identificación del menor de edad.
• Copia del Registro Civil donde conste el parentesco o la representación legal.

Si eres familiar de un paciente fallecido:

• Formato de carta de solicitud de historia clínica de paciente fallecido.
• Copia del documento de identificación del familiar solicitante.
• Copia del certificado de defunción del paciente.
• Copia del registro civil donde conste el parentesco como padre o madre, hijo(a) o compañero(a) permanente.

 Si eres familiar de un paciente incapacitado:

• Formato de carta de solicitud de historia clínica de paciente incapacitado.
• Copia del documento de identificación del familiar solicitante.
• Copia del registro civil donde conste el parentesco como padre o madre, hijo(a) o compañero(a) permanente.